[의료기기 관련 욕창(MDRPU)] 1) MD | 커리어리

[의료기기 관련 욕창(MDRPU)] 1) MDRPU(Medical Device-Related Pressure Ulcer)란? MDRPU는 의료기기에 지속적으로 압력을 받아 피부 및 조직에 국소적인 손상이 발생한 욕창을 말한다. 입원 환자에게 발생한 욕창의 35-40%가 의료기기와 관련이 있다. MDRPU의 호발부위는 귀, 하지, 코, 다리, 입 순이다. MDRPU의 70%가 머리와 얼굴, 목 부위에서 주로 발생한다. MDRPU의 욕창의 단계로는 2단계가 가장 많다. MDRPU와 관련된 의료기기로는 비강 캐뉼라, 기관내 튜브, 기관절개관, 마스크, 산소포화도 측정기, 석고붕대, 견인장치, 경추 보조기, 항혈전 스타킹, 비위관, 유치도뇨관, 신체보호대 등이 있다. - Earlobes(mask, nasal cannula 적용 부위) - Nose(feeding tube, HFNC 적용 부위) - Lip (E tube 닿는 부위, airway 적용 부위) - Neck(Tracheal tube 고정 strip) - Wrist, Top of the foot(A line ins) - Flank(PCD 3way와 피부가 닿는 부위) - Wrist, Ankle, Underarm (신체보호대, IV cannula 등 적용 부위) - Fingers(Pulse oximetry 적용 부위) 이 외에도 의료기기에 의한 지속적 압력으로 인해 생긴 ulcer가 의료기기 관련 욕창이다. <의료기기 관련 욕창을 예방하기 위한 5가지 방법> 1. 의료진은 의료기기로 인해 욕창이 생길 수 있음을 인식할 것 2. 환자에게 맞는 적절한 size의 의료기기를 선택하기 3. 매 듀티마다 의료기기에 눌린 피부를 확인하기 4. 의료기기 제거가 가능한지 사정하기 5. 눌리는 부위에 protective dressing을 적용하거나 같은 부위에 압력이 닿지 않도록 고정부위를 변경하기 <의료기기 별 MDRPU 예방법> 1. L tube - Re taping daily 교환하여 비강 내 압력 위치 변경 및 피부 사정 - L tube 고정 시 위치는 변경되지 않게 비강이 눌리지 않게 고정한다. - 고정 시에는 L tube가 콧구멍 가운데에 둥둥 떠다니도록, 비강내 눌리지 않게 한다. 2. Nasal cannula, HFNC - 볼에 Duoderm thick, Multifix C type을 이용하여 볼에 고정하고 귀에 protection한다. - 비강, 귀 피부 확인하기 - L tube+nasal cannula 같이 적용하는 경우는 특히 주의한다. 3. A line, IV site - Catheter 끝과 A line kit가 눌리는 부위에 Duoderm(thin or thick)/ Medifoam 등의 Dressing 재료를 이용하여 protection을 시행한다. 4. SpO2 cable - 근무조 마다 위치 변경 - Line이 눌리지 않게 바깥쪽으로 고정하기 5. E tube - 고정 시 입술 가장자리, 윗입술, 귀에 눌리지 않게 주의해서 고정한다. - Anchorfast slimfit 사용하여 every duty E tube 위치 변경 6. 신체보호대 - 2시간마다 신체보호대 아래 피부상태 확인, 재착용 - 수건사용을 피하고 피부에 직접 닿는 부위에 medifoam, mepilex standard를 팔목 다리 둘레에 맞추어 신체보호대 아래에 적용 - 신체보호대를 강하게 잡아 당겨 압력을 세게 받아 상처가 발생할 우려가 있는 환자는 신체보호대 2개를 적용하여 압력을 분산시키도록 한다. 출처: 우리 부서 지침 #MDRPU #의료기기 #욕창 #욕창간호 #간호 #간호사 #중환자 #중환자실 #중환자간호

2021년 8월 17일 오후 5:05

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[스트레스성 궤양 예방] 스트레스성 궤양은 심각한 이환율 및 사망률과 관련되어 중환자의 위장관계에 발생한다. 정확한 작용기전은 밝혀지지 않지만 위산, 위내 점막 저혈류, 산성물질의 과도 생성, 소화기계 산화적 손상 등으로 발생한다고 생각한다. 임상적으로 중요한 스트레스성 궤양에 의한 상부 위장관 점막 출혈을 예방하기 위해 중환자에서는 스트레스성 궤양 예방 약제가 흔히 투여된다. 1. 임상적으로 중요한 위장관 출혈의 이환율 중환자실에 입실한 후 1-2일 내 75-100% 환자에서 표재성 점막 손상이 내시경적 소견으로 나타난다. 스트레스와 관련된 출혈에 의한 사망률은 중환자에서 50-70%로 나타나며 스트레스-관련 점막 질환(stress-related mucosal disease, SRMD)에서 20%에 해당한다. 임상적으로 심각한 스트레스-관련 출혈은 지난 수십 년간 여러 요인들로 인해 감소하였다. 감소한 원인으로는 초기 소생(early-goal directed therapy)와 스트레스성 궤양 예방 요법이 해당된다. 2. 스트레스-관련 점막 질환의 병태생리 위점막은 위산에 의한 부식작용을 방어하는 점막이다. 이 점막은 2-3일에 한 번씩 떨어져 나가 다시 재생된다. 그러나 점막으로 혈류량이 감소되고 산소 공급 불균형이 일어나게 되면, 점막보호 인자 생성이 감소하여 위 표면에 다발적으로 미란이 형성된다. 위산이 원인이 되는 소화성 궤양과는 달리 스트레스성 궤양(stress ulcer)은 혈류장애에 의하여 발생한다. 따라서 대부분 점막 표면에만 국한되어 나타난다. 이차적으로 지속되는 위산의 자극에 의하여 위점막 아래 부분들이 녹게 되어 결국 위 천공까지 진행될 수도 있지만 대부분 스트레스성 궤양은 위 표면에 국한되고 천공까지 진행되지는 않는다. 스트레스 관련 점막 질환의 특징으로는 내장 혈류의 감소로 인해 스트레스 관련 출혈의 발생이 주요 원인이다. 내장 혈류 감소는 중환자에서 저혈량성, 심박출량의 감소, 염증 매개 물질의 분비, 카테콜라민 분비의 증가, 내장 혈관수축과 같은 원인에 의해 발생한다. 다음으로 위 내 점막의 중탄산 합성의 감소, 자극 물질 및 산성 물질에 대한 위배출시간의 감소, 관류저하 장기화에 따른 혈류의 재관류 복구 손상 등이 추가적이 원인이 될 수 있다. 출혈은 대부분 잠복성이지만, 대부분의 환자에서 잠복성 출혈이 심각한 출혈로 진행되지는 않는다. 스트레스성 궤양과 소화성 궤양의 차이는 스트레스성 궤양은 근위부의 위쪽 다발성 표면 병변을 특징으로 하며, 소화성 궤양은 십이지장의 깊은 병변과 전형적으로 혈관 하나를 포함시킨다. 3. 스트레스성 궤양 위험 인자 1) 스트레스성 궤양 예방 용법의 독립적인 위험 인자 스트레스에 의한 점막 질환(SRMD)에 대해 독립적인 위험인자는 48시간 이상 기계적인 환기가 필요한 호흡부전 환자이거나 응고장애(Plt 50k이하, INR >1.5 또는 aPTT>기저의 2배)를 가진 환자가 포함된다. 2) 스트레스 궤양 예방 요법의 위험인자들은 다음과 같고, 2개 이상의 위험인자가 있을 경우 예방 약제를 고려하도록 한다. 다른 위험 인자로는 심각한 뇌 손상(severe brain injury), 대수술(major surgery), 체표면적의 30% 이상의 전신화상, 급성 신부전, 급성 간부전, 패혈증, 저혈압, 최근 1년 내 위장관 출혈력이 있는 경우, 장기 이식 후, 궤양성 약제(비스테로이드성 항염증 약, 아스피린, 스테로이드)를 복용하는 환자가 있다. 위의 조건 중 두 가지 이상이 동시에 발생한 경우, 스트레스성 궤양과 관련된 출혈의 위험성이 높기 때문에 예방적 치료의 적응증이 될 수 있다. 4. 스트레스성 궤양 예방의 약물 요법 1) Sucralfate Sucrose octasulphate의 알루미늄염으로, 현탄액 형태로 복용하여 위 내에서 거품으로 전환되면서 위산과 접촉하느 점막을 덮어주게 되어 위점막의 형태와 기능을 유지하도록 한다. 위산성(pH3.5 이하)에서 삼출물 중 양성을 띤 단백질(albumin, fibrinogen)과 복합체를 만들어 궤양부위에 부착되어 보호막을 형성하여 위산, 담즙, 펩신 등으로부터 궤양 부위를 보호한다. 일반적으로 1g을 1일 3-4회 공복 시 (식전 30분-1시간) 투여 한다. Quinolone 항균제, digoxin, phenytoin, tetracycline, theophylline 등과 결합하여 위장관 흡수를 저해하므로 투여 시 시간 간격을 두고 투여한다. 부작용으로는 변비, 알루미늄 독성, 저인산혈증의 위험이 있다. Sucralfate는 히스타민-2 수용체 차단제(histamine 2 receptor antagonist)보다 덜 효과적으로 알려져 있다. 2) 히스타민-2 수용체 차단제 위 세포벽에 있는 히스타민-2 수용체에서 히스타민을 가역적이고 경쟁적으로 억제하여 위산 분비를 억제하며, 용량 의존적으로 위 내 산도(pH)를 올린다. 부작용으로는 혼돈, 환각, 초조, 두통과 같은 의식 변화, 혈소판 감소증, 빠른 주입관련 저혈압, 동성 서맥(sinus bradycardia), 원래감염 폐렴의 위험 등이 있다. Cimetidine만 FDA 적응증을 받은 약물이지만 약물 상호작용이 빈번하여 사용에 제한이 있다. Ranitidine 주사 50mg을 8시간 간격, ranitidine 경구 150mg 1일 2회로 또는 famotidine 주사 20mg을 12시간 간격, famotidien 경구 20mg을 1일 2회로 투여할 수 있다. 스트레스성 궤양 예방 요법에 대한 연구들은 주사제로 연구가 되었으나, 경구 투여가 가능할 경우 높은 생체이용률로 경구 제형 투여도 가능하다. 3) 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor) 양성자 펌프 억제제는 산성 환경에서 활성화되는 약물 전구체로 위벽세포의 세포막에서 수소 이온을 분비하는 펌프에 결합하여 위산 분비를 비가역적으로 차단하며, 용량 의존적으로 위 내 산도를 증가시킨다. 양성자 펌프 억제제는 히스타민-2 수용체 억제제에 비해 강력하고 지속적인 위산 분비 억제작용이 있고 빠른 내성 발생이 위점막 손상 예방에 효과적이다. 부작용으로는 설사, 복통, 변비, 구역, 두통, 골절(골반, 손목, 척추) 위험성 증가, Clostridium difficile 감염, 원래 감염 폐렴의 위험 등이 있다. Pantoprazole, esmeprazole, omeprazole은 주사제형이 있어 정맥으로 투여할 수 있으나, lansoprazole은 주사제형이 없지만 비위관(nasogastric tube, NG tube)으로 투여할 수 있다. 모든 약제는 CYP isoenzyme 3A4와 2C19효소에 의해 대사되고 lansoprazole은 CYP1A2 효소를 유도한다. 5. 감염 합병증 1) 위 내 산도 증가는 세균의 과도증식을 야기시켜, 결국 감염 합병증을 일으킬 수 있다. 히스타민-2 수용체 차단제와 양성자 펌프 억제제 모두 위 내 산성도를 증가시킨다. 하지만 히스타민-2 수용체 차단제의 반응급강하현상으로 인해 양성자 펌프 억제제가 위 내 산성도를 더욱 지속시키는 경향이 있다. 2) 폐렴 메타 분석에 따르면 sucralfate 투여군과 히스타민-2 수용체 차단제 투여군에 대한 폐렴 발생을 비교한 결과, sucralfate 투여군에서 폐렴 발생이 낮았다. 또한, 히스타민-2 수용체 차단제 투여군과 양성자 펌프 억제제 투여군 간에는 폐렴 발생의 차이는 없었다. 3) Clostridium difficile 감염 코호트 연구에서 산도가 증가됨에 따라 병원성 Clostridium difficile 감염 위험이 증가됨이 관찰되었다. 6. 약물 경제학 1) Landmark trial에 따르면 히스타민-2 수용체 차단제와 sucralfate를 비교했을 때, 히스타민-2 수용체 차단제가 폐렴 발생의 위험성을 증가없이 출혈의 위험성을 줄이는 점에서 더 경제적일 것으로 판단된다. 2) 비용극소화 연구의 경우는 스트레스성 궤양 예방 요법 시행 시 위험 요소가 있을 경우 시작하고, 위험 요소가 더 이상 없을 경우 약제를 중단하는 것이 최선이었다. 7. Surviving Sepsis Guidelines 2016의 권고사항 1) 위장관 출혈의 위험이 있는 sepsis 또는 septic shock 환자에게 스트레스성 궤양 요법을 시행하도록 권고된다. 2) 스트레스성 궤양 예방 요법의 적응증이 있는 경우 양성자 펌프 억제제 또는 히스타민-2 수용체 차단제 둘 중 선택하여 투여한다. 3) 위장관 출혈의 위험 요소가 없을 경우에는 스트레스성 궤양 예방 요법을 시행하지 않을 것을 권고한다. ***결론*** 패혈증 중환자에게 스트레스성 궤양 예방 요법을 시행할 경우 상부 위장관 출혈이 20-25% 감소된 것으로 나타나서 예방 요법을 패혈증 및 패혈성 쇼크 환자에게 시행하는 것은 바람직하겠다. 더욱이 패혈증 또는 패혈성 쇼크 환자에게는 위장관 출혈의 위험(예, 응고장애, 48시간 이상 인공호흡기 적용, 저혈압 가능성 등)이 있기 떄문이다. 스트레스성 궤양 위험에 대해 독립적인 위험인자는 48시간 이상 인공호흡기 적용이 필요한 호흡부전환자와 응고장애(Plt<50K, INR>1.5 또는 aPTT> 기저시간의 2배 이상 증가)가 있는 경우이다. 그 외 2개 이상 위험인자 (심한 뇌손상, 체표면적 30% 이상의 전신화상, 대수술을 시행한 환자, 저관류, 다발성 장기 부전, 1년 내 위장관 궤양 또는 출혈이 있었던 환자, 장기이식 후 환자, 다발성 외상 환자, 궤양성 약제 벼용하는 경우)에 해당하는 경우에도 스트레스성 궤양과 관련된 출혈의 위험성이 높기 때문에 스트레스성 궤양 예방 요법을 적용한다. 위험인자가 있는 환자는 적응증에 맞게 스트레스성 궤양 예방 요법을 적용하고, 적응증이 해소되면 스트레스성 궤양 예방 요법을 중단해야 한다. 스트레스성 궤양 예방 요법의 목적은 위점막 보호와 위 산도를 높이는 것이다. Sucralfate는 히스타민 -2 수용체 차단제보다 덜 효과적이며, 신부전 환자에서는 알루미늄 중독의 위험성이 있기 때문에 주의해야 한다. Cimetidine은 FDA 적응증을 받은 유일한 약제이지만 약물 상호작용이 빈번하여 사용에 제한이 있다. Ranitidine 50mg 주사로 8시간 간격, ranitidine 150mg 경구로 1일 2회 투여하거나 famotidine 20mg 주사 또는 경구를 1일 2회 투여할 수 있다. 히스타민-2 수용체 차단제는 신기능에 따라 용량 조절이 필요하다. Pantoprazole 40mg 주사 1일 1회, esomeprazole 40mg 주사 1일 1회, lansoprazole 30mg 경구 1일 1회 투여가 가능하다. Surviving sepsis campaign guidelne 2016에서는 양성자 펌프 억제제 또는 히스타민-2 수용체 차단제의 두 약제 중 한가지를 선택하도록 권고하며, 어떤 약제를 우선적으로 투여하도록 권고하지는 않는다. 약물 선택 시에는 환자에게 가장 적합한 약물을 환자의 임상상태(신기능 평가, 제형 평가 등)를 고려하여 환자 별로 선택하고 부작용 및 약가도 고려할 수 있도록 한다. 위험 인자가 존재하는 동안에는 약물을 투여하고, 위험 인자가 해소되었을 경우 약물투여 중단을 고려한다. 출처: 삼성서울병원 약제부 #중환자간호 #중환자실 #중환자약물 #의약품 #의료 #간호

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