✏️ 오류 보고와 탐지, 그리고 디자인 원칙

📌 오류 보고의 중요성 오류는 포착될 수 있다면 그 오류가 일으킬 문제는 대부분 피할 수 있지만, 오류를 탐지하는 것은 쉽지 않습니다. 특히나 사회적 압력은 사람들로 하여금 자신의 오류를 인정하기 어렵게 만듭니다. 오류의 발생을 줄이는 유일한 방법은 인간 오류를 인정하고 정보를 모으는 것입니다. 오류에 대한 자료가 없다면 개선하는 것은 불가능합니다. 이를 위해 오류를 인정하는 사람들을 낙인찍기 보다는 그들에게 감사하며 보고를 격려하는 문화가 만들어져야 합니다. 우리에게 중요한 것은 오류가 어떻게 발생했는지 판정하고 그 일이 다시 일어나지 않도록 바꾸는 것입니다. 이에 대해 아래 세 가지 사례를 가져왔습니다. 📌 오류 보고 사례 세 가지 1️⃣ 지도카 : 도요타 생산 시스템 '지도카'는 도요타 생산 시스템의 오류를 효율적으로 감소시킨 핵심 원칙 중 하나입니다. 만약 한 작업자가 작업에 문제가 발생한 것을 발견하면 보고를 하고 문제가 있는 불량 부품이 다음 단계로 넘어가면 모든 조립 라인을 정지시키고 전문가들이 모여 근본 원인에 도달할 때 까지 "왜?"라고 반복해서 묻고 그것이 다시 일어나지 않도록 고치는 것 입니다. 2️⃣ 포카요케 '포카요케'는 '오류 입증하기' 또는 '오류 회피'로 번역됩니다. 포카요케는 조작이 올바르게 되도록 제한하는 장치를 더하는 방법입니다. 3️⃣ 나사의 항공 안전 보고 시스템 오류의 재발 방지를 위해서는 그 오류가 왜 발생했는지 아는 것이 중요합니다. 그렇기에 오류를 발견한 작업자의 보고가 중요한데, 앞서 살펴본 바와 같이 사회적 압력과 처벌 등과 같은 이유로 오류의 보고는 쉽게 이루어지지 않는 문제점이 있습니다. 나사는 이를 해결하기 위해 준익명적인 보고서를 제출할 수 있는 시스템을 만들었습니다. 오류에 대한 자세한 분석을 위해 조정사의 이름과 연락처를 보고서에 적어 넣기는 하지만 나사의 직원이 필요한 정보를 얻고나면 이름과 연락처가 적힌 부분은 제거하고 조정사에게 다시 보고서를 전달하여 누가 그 오류를 범했는지 알 수 없게 하는 것 입니다. 📌오류의 탐지 오류가 빨리 발견된다면 문제가 발생하는 것을 방지할 수도 있습니다. 하지만 오류의 범주에 따라 발견하기 쉬운 정도가 다릅니다. 일반적으로 행위 실수가 비교적 발견하기 쉽고 착오는 그에 비해 발견하기 훨씬 어렵습니다. 그 이유는 행위는 의도된 행위와 수행된 행위간의 차이가 명확하게 보이기에 알아차리기 쉽고 피드백이 가능합니다. 하지만 착오는 행위와 결과가 명확하게 보이지 않기에 발견하기 어렵습니다. 1️⃣ 착오를 설명해 버리기 착오는 발견되는 데 시간이 오래 걸릴 수 있습니다. 문제가 될 수 있는 상황을 보거나 듣고도 무시하는 경우가 그러한데, 밖에서 누군가 소리치는 소리를 듣고 '누가 떠는거야!'라고 생각하며 확인하지도 않고 넘기거나 회사에 상급자가 다급하게 이름을 불렀는데 나인지 애매하게 들려서 흘려 넘기는 것과 같이 말이죠. 착오를 설명해 버린다는 것은 그럴듯한 틀린 설명을 만들어 내어 진짜 문제를 발견하지 못하도록 만드는 일을 말합니다. 특히 상업적 사고에서 흔히 발생하는데요. 대부분의 중대한 사고에는 장비의 오작동이나 이상한 사건과 같은 경고 신호가 선행됩니다. 2️⃣ 외적인 이상을 설명해 버리기 외적인 이상을 설명할 수 있으면 사람들은 그것을 무시해도 괜찮다고 믿는 경향이 있습니다. 이런 외적인 이상을 설명하는 것은 과거의 경험과 유추에 기반을 두고있는데, 그 경험이 현재 상황에 적용되지 않을 수 있습니다. 우리의 경험은 전형적인 것이고 전형적인 경험에 맞지 않는 이례적인 사건이 발생하였을 때 사고가 일어납니다. 3️⃣ 후견지명에서 사건들은 논리적으로 보인다 후견지명은 사건이 발생한 이후에는 예측할 수 있어보이지만, 사건이 발생하기 전에는 전혀 예측할 수 없는 현상을 말합니다. 어떠한 사건이 발생하기 전에는 명백한 단서가 존재하지 않는 것 처럼 보입니다. 작업자들의 작업부하가 높고, 감정과 스트레스 수준이 높다 등 사건이 발생하기 전에는 무관해 보이는 것들입니다. 실제 어떠한 사건이 발생한 원인을 규명하는 것은 많은 시간을 필요로 합니다. 하지만 많은 사람들은 빠르게 규명되기를 원하죠. 그러한 사람들의 요구에 정치인, 저널리스트 등은 근거가 부족한 외적인 원인을 가지고 잘못된 설명을 합니다. 그렇기에 그들이 말하는 초기의 보고는 무시하고 충분한 조사와 출처가 분명한 보고를 믿으라고 합니다. 📌 오류를 대비한 디자인 많은 시스템이 쉽게 오류를 범하도록 디자인되어 있고, 오류를 발견하거나 복구하는 것을 어렵거나 불가능하게 만들어 문제를 악화시킵니다. 하나의 단순한 오류가 광범위한 손실을 막기 위해서는 아래 다섯 가지를 체크해봐야 합니다. 1️⃣ 오류의 원인을 이해하고, 그 원인을 최소화하도록 디자인하라. 2️⃣ 타당성을 점검하라. 행위가 '명령어 의미' 검사를 통과하는가? 3️⃣ 행위를 되돌리는 것이 가능하게 하거나 되돌릴 수 없는 행동은 수행하기 더 어렵게 만들어라. 4️⃣ 오류를 사람들이 쉽게 발견하고 고칠 수 있도록 해라. 5️⃣ 행위는 오류가 아니다. 행위는 바라는 일의 근사값으로 생각하고 그 일을 재대로 완수할 수 있도록 도와주어라. 💡 오류를 막는 제약을 추가하기 오류를 방지하기 위한 방법 중 하나로 특별한 제약을 추가할 수 있습니다. 물리적으로는 크기나 형태를 이용하는 방법이 있고, 시스템 및 기계 등에서는 스위치가 연관된 것 끼리 묶이거나 형태적 물리적으로 비슷해 보이도록 만드는 방법이 있습니다. 💡 취소 취소는 명령을 이전 상태로 되돌리며 오류의 영향을 줄이는 강력한 도구입니다. 💡 확인과 오류 메시지 중대한 오류를 막기위해 어떠한 것이 수행하기 전 많은 시스템에서 확인을 요구합니다. 하지만 사람들은 그 행동으로 인해 문제가 발생하기 전 까지는 그것이 진짜 자신이 원하는 행동이라고 확신하고 확인을 누른 뒤 문제가 생긴 이후에야 후회를 합니다. 이러한 일이 생기는 이유는 사람들이 물체보다 행위에 초점을 맞추는 경향이 있기 때문인데요. 이러한 문제를 해결하기 위한 디자인 방법으로는, 적용되고 있는 항목이 더 두드러지게 하거나 조작이 역전 가능하게 만드는 것 입니다. 💡 타당성 점검 사용자가 요청된 조작이 사리에 맞는지를 확실히 하기 위해 점검할 필요가 있습니다. 예를 들어 한국의 1,000원과 미국의 1,000달러 사이에는 금액적으로 큰 차이가 있습니다. 누군가 미국에서 한국으로 1,000원을 송금하려고 할 때 착오로 인해 1,000달러를 입력했다면 시스템에서 이러한 착오에 대한 확인을 해줄 수 있을 것 입니다. 💡 실수 최소화하기 실수의 가장 큰 원인은 우리의 행동이 잠재의식에 의해 수행되기 때문입니다. 이러한 실수를 줄이기 위해 시스템을 다룰 때 의식적으로 다루도록 어렵게 만드는 것은 좋은 방법은 아닐 것 입니다. 그렇다면 실수를 최소화 할 수 있는 방법은 무엇일까요? 각각의 조절기들의 모습을 다르게 또는 물리적으로 멀리 떨어뜨리는 방법이 있을 것 입니다. 모드 오류는 제거를 통해 해결하는 단순한 방법과 각각의 모드를 가시적이고 다르게 표현하는 방법으로 해결할 수 있습니다. 실수를 줄이는 가장 좋은 방법은 사용자가 수행하고 있는 행위에 대한 피드백과 오류를 되돌릴 수 있는 기제를 결합하여 제공하는 것 입니다. 💡스위스 치즈 모형 구멍이 뚫린 스위스의 치즈처럼 어떠한 행위가 수행되는 각각의 절차에는 오류가 발생할 수 있는 구멍이 뚫려있습니다. 이러한 구멍뚫린 절차들이 나열되어 있을 때 모든 구멍을 관통하는 사건이 있다면 문제가 발생한다는 이론입니다. 이러한 스위스 치즈 모형을 제시한 제심스 리즌은 사고를 줄이는 방법을 제시하였는데요. 1️⃣ 더 많은 치즈 조각을 더해라. 2️⃣ 구멍의 수를 줄이거나 작게 만들어라. 3️⃣ 여러 개의 구멍이 정렬될 때 조작원들에게 문제가 있음을 알리고 경고해라. 📌 오류를 다루는 핵심 디자인 원칙 1️⃣ 기술을 작동시키기 위해 필요한 지식을 세상 속에 넣어 두어라. 어떠한 시스템을 다룰 때 익숙하지 않은 사람들도 쉽게 이용할 수 있도록 만들어라. 2️⃣ 물리적∙논리적∙의미적∙문화적 제약을 활용하여 강제적 기능과 자연스러운 대응 관계를 활용하라. 3️⃣ 실행과 평가의 간격을 이어라. 실행에서는 피드포워드 정보를 주고 선택사항을 곧 알 수 있게하라. 평가에서는 피드백을 주고 각 행동의 결과가 명백하게 하라. 시스템의 상태를 사용자가 명백하게 알 수 있도록 하되, 사람의 목적, 계획 및 기대와 일치하는 형식으로 하라. . . . ✓ 오류나 맞춤법, 잘못된 정보에 대한 지적은 언제나 환영입니다~ 🙌 ✓ 참고 : 도널드 노먼의 디자인과 인간 심리