[파종혈관내응고(DIC, disseminated intravascular coagulation) 1. 정의 파종혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation,

[파종혈관내응고(DIC, disseminated intravascular coagulation) 1. 정의 파종혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)는 응고과정의 증가로 혈액 내 단백 분해효소의 과 활성으로 인한 전반적인 혈관 내 섬유소 형성을 특징으로 하는 질환으로 소모 응고병 또는 탈섬유소 증후군이라고도 알려져 있다. 파종혈관내 응고로 인하여 심한 출혈이 나타날 수 있으며 각 장기에 부적절한 혈류공급으로 장기부전의 결과를 야기시킬 수 있다. 대부분 원래 가지고 있던 질환과정을 경험한 후에 파종혈관내응고의 특징들이 나타나지만 진단되지 않은 악성종양이나 독사에 물린 경우는 파종혈과내응고의 특징적 증상들이 처음부터 나타나기도 한다. 파종혈관내응고는 여러 가지 다양하고 심각한 질병들과 관련이 있으며 이 중 박테리아 패혈증, 악성종양 그리고 양수색전증이나 전치태반 등과 같은 산과적 질환에서 가장 흔하게 나타난다. 중환자실에서의 파종혈관내응고의 발병률은 9-19%로 다양하며, 45-78%의 높은 사망률과 관련이 있다. 2. 원인이 되는 기저질환 파종혈관내응고는 기저 원인이 항상 존재하며 동시에 이러한 원인질환의 파종혈관내응고로의 발전은 좋지 않은 결과와 관련이 있다. 감염은 파종혈관내응고의 가장 흔한 원인이다. 파종혈관내응고는 그람 양상 또는 그람 음성 등에 의한 다양한 종류의 박테리아 감염, 진균, 바이러스, 리케차, 원생동물과 같은 미생물에 의한 감염에 의해서도 발생할 수 있다. 태반과 자궁 내용물은 정상적으로 모체 순환으로부터 나오는 풍부한 조직인자와 전구 응고물질을 포함하므로 특히 임신 3기에서는 산과적 합병증에 파종혈관내응고가 동반될 수 있다. 파종혈관내응고는 양수색전증과 같이 급성으로 또한 전격적으로 나타나며, 치명적인 파종혈관내응고에서부터 사산아가 남아 있는 경우와 같은 만성 혹은 아급성 파종혈관내응고까지 다양하다. 파종혈관내응고와 연관된 다른 산과적 문제로는 태반조기박리, 독소혈증 및 패혈유산 등이 있다. 간부전이 파종혈관내응고를 일으키는 것인지 혹은 간부전이 존재하는 것이 단지 플라스민, 섬유소분해산물의 청소율을 손상시켜 혈관내응고 작용을 약화시킨 것인지는 확실치 않다. 뱀 독에는 응고와 내피 투과성에 영향을 미칠 수 있는 다양한 물질들이 포함되어 있다. 방울뱀이나 다른 독사들은 외독소의 생산과 조직 괴사에 의한 내독소의 분비를 통해 심각한 파종혈관내응고를 발생시킬 수 있다. 외상, 수술 및 쇼크에 의한 파종혈관내응고의 가능성과 정도는 조직 손상의 범위와 연관된 장기에 영향을 받게 되어 있다. 특히 뇌에는 조직 인자가 풍부하게 있기 때문에 외상성 뇌손상은 급성 파종혈관내응고를 촉진시킨다. 큰 대동맥류, 거대 혈관종, 그리고 다른 혈관 기형은 이상, 비정상인 혈관 구조에서 국소적으로 시작하지만 전신적 순환계에 전파될 수 있는 임상적 혹은 준임상적 파종혈관내응고를 야기할 수 있다. 3. 병태생리 파종혈관내응고는 비록 급격히 진행되는 경우에서 광범위한 출혈이 나타날 수 있으나, 근본적인 병태생리는 응고과정의 일종이다. 파종혈관내응고의 병태생리는 어떤 원인에 의해서든 응고전구물질이 순환계로 유입되면 응고체계와 혈소판을 활성화시키고 이는 섬유소-혈소판 혈전들의 파종성 침착을 자극하는 것이다. 응고전구물질을 자극시키는 인자는 조직인자이며, 정상에서는 혈액 내에는 존재하지 않는 지질단백질의 일종이다. 하지만 파종혈관내응고에서는 조직 손상으로 인해 조직인자가 혈액 내로 들어오게 되고 그것이 악성세포에 의해 동화되거나 염증매개체에 의해 단핵세포와 내피세포의 표면에서 발현된다. 염증반응과 응고 체계의 성분들이 패혈증과 같은 파종혈관내응고의 형태로 상호 발현되는 것이다. 조직인자는 응고 단백분해효소 트롬빈의 생성을 촉진시키고 트롬빈은 섬유소 형성과 혈소판 활성화를 유발한다. 어떤 특정한 파종혈관내응고에서는 조직y인자를 제외한 전구응고물질과 트롬빈을 제외한 단백분해효소가 전구응고자극원이 되기도 한다. 급성이면서 보상되지 않은 파종혈관내응고에서는 간에서 합성되는 것보다 훨씬 더 빠른 속도로 응고인자가 소모되며, 혈소판도 골수의 거핵세포에서 배출되는 양을 초과하여 소모된다. 그 결과 혈액검사상 프로트롬빈 시간 및 활성화부분트롬보플라스틴 시간의 증가와 저혈소판증이 나타난다. 파종혈관내응고에서 섬유소 생성이 증가되면 그에 따른 섬유소 용해가 촉진되어, 플라스미노겐 활성물질이 플라스민을 생성하여 섬유소와 섬유소원을 섬유소분해산물로 분해하도록 한다. 섬유소분해산물은 체내에 순환하는 강력한 항응고제이며 이것이 결국 파종혈관내응고에서 출혈 증세를 나타내는 원인을 제공한다. 혈관 내에 섬유소의 축적은 적혈구의 파괴를 초래하여 혈액 도말검사상 분열적혈구가 관찰되기도 한다. 분열적혈구가 관찰된다고 하지만 용혈빈혈은 파종혈관내응고에서는 흔하지 않다. 특히 파종혈관내응고로 인한 미세 혈관혈전증은 전신적인 혈류 역학적, 대사적 파괴가 함께 동반된다면 여러 장기로 가는 혈류공급을 억제하여 결국 다발성장기부전에 이르게 한다. 4. 임상증상 파종혈관내응고의 임상증상은 원인이 되는 자극의 성질, 강도, 기간에 의해 결정된다. 간질환이 병행되는 경우 모든 병인에 대한 파종혈관내응고를 강화시킨다. 경증의 파종혈관내응고는 때로는 무증상이고 검사상으로만 이상, 비정상으로 진단된다. 파종혈관내응고의 혈전 합병증은 암환자의 트루쏘 증후군(Trousseau's syndrome), 만성 기저질환이 있는 경우 가장 흔하게 일어난다. 수지나 사지의 괴저, 출혈성 피부 괴사, 전격성 자반 등도 파종혈관내응고에서 나타날 수 있는 증상이ㅏㄷ. 출혈은 급성과 보상되지 않은 파종혈관내응고에서 가장 흔한 임상 증상이다. 출혈은 중재 부위 또는 해부학적 이상 부위에 국한될 수 있지만, 넓게 퍼지는 출혈혈반이나 점막층과 구멍으로부터 퍼지는삼출 같은 더 심한 상태로 진행하려는 경향이 있다. 5. 검사소견& 진단 중증도의 급성 파종혈관내응고의 진단은 검사결과로 통상적으로 어렵지 ㅇ낳다. 응고인자의 소모와 억제는 프로트롬빈시간,활성화부분트롬보플라스틴시간, 트롬빈 시간의 연장을 초래하고 혈소판의 소모는 저혈소판증을 초래한다. 이차적인 섬유소용해는 섬유소분해산물 역가의 증가를 초래하고, 이는 라텍스 응집반응 또는 디-이합체(D-dimer) 분석으로 측정할 수 있다. 이러한 지표들로 International society on thrombosis and hemostasis(ISTH)에서는 일반적으로 쓰이는 여러 지표들을 이용한 점수 체계로 파종혈관내응고를 진단하는 체계를 제안하였다. 이 외에도 말초 혈액 도말에서 분열적혈구가 보일 수 있으나, 이는 파종혈관내응고에 민감하거나 특이적이지 않다. 만성이나 보상된 형태의 파종혈관내응고는 진단이 더욱 어렵고 ,"파종혈과내응고 선별" 응고 검사에서 이상, 비정상이고 매우 다양한 형태를 보인다. 증가된 섬유소 분해산물과 연장된 프로 트롬빈 시간은 활성화부분트롬빈플라스틴시간 이상이나 혈소판 수보다 일반적으로 더 민감한 측정법이다. 소모된 응고인자와 혈소판의 과보상적인 합성은 어떤 만성 파종혈관내응고에서는 프로트롬빈시간과 활성화부분트롬보플라스틴시간의 감소 또는 혈전증을 일으킨다. 심지어 섬유소 분해산물의 증가된 수치는 이러한 경우 이차적인 섬유소 용해를 의미한다. 간질환이 동반된 환자에서 파종혈관내응고 감별진단은 가장 어렵다. 간부전의 응고병이 파종혈관내응고와 감별하기가 어려운 이유는 진행성 간부전의 일부에서 파종혀로간내응고가 동반되기 때문이다. 간부전 응고인자의 합성 저하와 활성화된 응고 인자 청소율의 감소, 이차적인 섬유소용 해, 그리고 혈소판 감소증이 복합된 경우에는 응고병증을 파종혀관내응고와 감별하기는 실질적으로 불가능하다. 혈전성혈소판감소자반증, 용혈요독증후군 등의 혈전미세혈관병증 등에서 나타나는 혈소판 소모와 혈소판 감소증은 응고인자의 활성화와 이차섬유소 용해를 동반하지 않는다. 따라서 프로트롬빈시간, 활성화부분트로보플라스틴시간, 트롬빈시간, 섬유소분해산물은 이러한 질환에서 일반적으로 정상이다. 순수한 용혈을 동반한 분혈적혈구의 발현은 파종혈관내응고보다 혈전성혈소판 감소자바증과 용혈요독증후군에서 더욱 현저하다. 일차 섬유소 용해는 별개의 존재로 논의되고 있다. 심각한 출혈 경향이 있는 환자들은 높은 섬유소분해산물 수치와 심각한 저섬유소원혈증을 포함하는 섬유소 용해의 검사소견 즉, 응고인자의 상대적인 적은 소모와 정사에 가까운 혈소판 수치 등의 검사 소견을 가진다. 5. 치료 파종혈관내응고의 성공적인 치료를 위해 원인 질환의 해결이 우선되어야 한다. 혈류역학적 지지요법, 응고인자와 혈소판 보충, 응고와 섬유소용해의 약물적 억제 등 치료는 일시적인 방법일 뿐이다. 증상이 없고 스스로 조절되는 대부분의 파종혈관내응고는 응고병(증)의 검사 소견만 나타낼 뿐이므로 치료가 필요 없다. 그러나 활동성 출혈이 있거나, 출혈 위험성이 높은 파종혈관내응고 환자는 저혈소판증의 교정을 위한 혈소판이나, 소모된 응고 인자를 보충하고 연장된 프로트롬빈시간과 활성화부분트롬보플라스틴 수혈이 필요하다. 심한 경우에선 출혈을 개선시키기 위하여 많은 양의 혈장이 필요하다. 심한 저섬유소원혈증 환자에선 섬유소원이 풍부한 혈장인 동결침전물의 수혈이 유용하다. 혈액제재가 "fuel the fire"로써 파종혈관내응고를 가속화시킬 것이라는 이론적인 주장들은 임상적인 경험에 비추어 보면 근거가 되지 못한다. 항트롬빈 3의 주입은 특히 패혈증을 동반한 파종혈관내응고 등의 특정 경우에 고려해볼 수 있다. 파종혈관내응고에서 응고와 섬유소용해의 약물적 억제제의 사용은 논쟁의 여지가 있다. 헤파린은 트롬빈 활성을 막아 혈관내응고와 이로 인한 이차적인 섬유소용해를 억제하여 이론적으로는 유리하다. 하지만 실제로는 헤파린은 급성 파종혈관내응고에서 출혈경향을 가속화한다. 따라서 혈전증, 선단청색증, 그리고 암이나 혈관기형, 죽은 태아의 체류, 급성 전골수구성 백혈병이 동반된 파종혈관내응고의 경우에만 헤파린을 사용한다. tranexamic acid 등 항섬유소용해제는 일반적으로 파종혈관내응고에서 금기시된다. 이러한 약제는 파종혈관내응고의 이차적 섬유소 용해 반응을 막음으로써 섬유소 침착을 지속시켜 혈전증을 촉진시킨다. 하지만 생명을 위협할 정도의 출혈이 있는 파종혈관내응고에선 항섬유소용해제가 효과적일 수 있는데 특히 이는 과다한 수혈이 출혈을 조절하지 못한 경우이다. 이러한 상황에선 ㄹㅇ저용량의 헤파린의 동시주입이 혈전증의 위험을 줄일 수 있다. 항응고와 항염증 반응을 모두 가져오는 패혈증 치료 시 사용했던 recombinant human activated protein C(rhAPC)는 이제 임상에서 사용이 권고되지 않는다. 재조합된 조직인자경로억제제(recombinant tissue factor pathway inhibitor)와 항트롬빈 3 농축제가 검사소견이나 파종혈관내응고의 임상적인 요인들을 향상시키는데 효과가 있긴 하지만, 이들의 전반적인 생존율 향상에 대해서는 논란이 있다. #중환자의학 #중환자간호 #DIC #파종혈관내응고