실수를 예방하기보다는 관리하는 문화에 대해서 소개합니다. 그리고 그걸 조직 차원에서 이뤄내기 위해서 어떤 일을 하는 것인지에 대해서 얘기합니다. 1. 실수 축제 2. 실수 노트 3. 하마터면 사건과 외삽법 4. 전문가 인터뷰와 회복력 이 중 1, 2는 좀 익숙하니까 3, 4를 좀 더 보면요. 3. 하마터면 사건과 외삽법 개인적으로는, 하루 일과를 마무리할 때 오늘의 하마터면 사건을 생각해 봅니다. 만약 하나도 생각이 안난다면 뭔가 잘못된 겁니다. 하루 8시간 이상 일을 하는 사람이라면 분명 하마터면 사건이 몇 개는 있습니다. 내가 만약 그 때 이걸 대신 이렇게 했더라면, 혹은 운이 안좋아 일이 이렇게 진행되었다면 개고생 했을텐데 하는 거를 찾는 겁니다. 그리고 거기에서 상상의 나래를 펼칩니다. - 그 때 운이 좋았는데 뭐 하나가 잘못되었더라면 엄청난 개고생을 했을까? - 그 개고생은 어떤 식으로 펼쳐졌을까? 어떤 도미노 현상을 일으켰을까? - 만약 그 개고생이 펼쳐졌더라면 내가 어떻게 빨리 알아챌 수 있었을까? - 만약 그 개고생이 펼쳐졌더라면 내가 어떻게 빨리 회복할 수 있었을까? - 내가 평소 일을 하는 방식을 수정하거나, 혹은 실수를 저지른 후 감지, 회복하는 과정에서 교정할 것이 있을까? 앞에서 이야기한 실수 축제나 실수 노트의 내용을 여기에 접목해서 할 수 있습니다. 4. 전문가 인터뷰와 회복력의 3가지 요소 회복력은 아래의 4가지 능력으로 구성됩니다. <모니터링 - 대응하기 - 배우기 - 예상하기> 모니터링은 중요한 사건이 벌어지기 전의 약한 신호(weak signal)를 감지하는 능력을 말합니다. 대응하기는 그걸 감지했을 때, 혹은 사고가 터졌을 때 위급 상황 하에서 빨리 거기에 맞게 대응해서 회복하는 능력을 말합니다. 배우기는 과거의 성공 혹은 실패 사례에서 배워서(그리고 남과 공유해서) 앞으로의 행동을 조율하는 겁니다. 예상하기는 앞으로 어떤 일(성공이건 실패건)이 벌어질 잠재성이 있다는 걸 예상해서(과거에서 배우기를 토대로 하여) 그에 맞춰 행동을 조율하는 것입니다. 자기 분야의 (주변에서 어렵지 않게 찾을 수 있는) 전문가를 찾아서 이 사람의 실수 관리 능력에 대해 인터뷰를 합니다. 이 때 이 네 가지 능력 모형이 도움이 될 수 있습니다. 제가 일하는 회사에서 소개된 글이었는데, 장애 대응이나 리뷰를 대하는 측면에서 보기 좋은 글이라서 소개합니다. :)