🧱 오류가 발생하는 이유와 근본 원인 분석

📌 오류의 발생 이유 오류가 발생하는 이유는 여러가지가 있습니다. 1️⃣ 사람에게 자연스럽지 않은 과제와 절차 가장 흔한 원인 중 하나는, 사람에게 기계와 같은 정밀성을 요구하는 것과 같이 비자연스러운 방식으로 행동하도록 요구하는 것 입니다. 한 번에 수 시간 동안 경계를 하거나 여러개의 일을 하게 하는 것과 같은 것은 사람에게 적절한 행동방식은 아닙니다. 2️⃣ 간섭 오류 또 다른 흔한 원인은 간섭에 의해 발생하는 오류입니다. 높은 집중력과 주의력을 요구하는 작업을 할 때 주변의 간섭으로 일이 잠시 멈출 수 있다는 것을 고려해야 됩니다. 간섭으로 일을 멈췄다 다시 재개할 때 디자인과 절차에 의해 적절한 도움을 받지 못한다면 오류가 발생할 수 있습니다. 3️⃣ 사람들의 태도 오류가 발생한 원인을 책임질 사람을 찾는 것에서 끝낸다면 문제를 해결할 수 없습니다. 그렇게 된다면 시간이 지나면 같은 오류가 반복해서 일어날 것입니다. 중요한 것은 오류가 발생하면 그 원인을 찾고 같은 오류가 반복되지 않도록 혹은 피해가 최소화 될 수 있도록 절차와 제품을 다시 디자인해야 됩니다. 📌 근본 원인 분석 근본 원인 분석이란, 단일한 근본 원인이 발견될 때까지 사고를 조사하는 것 입니다. 즉, 사람이 어떤 오류가 있는 결정이나 행동을 하였을 때 무엇이 그들이 오류를 범하게 했는지 판정하는 것인데요. 하지만 현실에서는 너무나도 자주 어떤 사람이 부적잘한 행동을 했다는 것을 발견하는 것에서 분석이 끝나버립니다. 대부분의 사고에서 원인은 하나가 아닙니다. 제임스 리즌은 '사고의 스위스 치즈 모형 🧀'을 제시하였는데요. 구멍이 숭숭 뚫려 있는 스위스의 치즈의 여러 조각을 일렬로 배치하고 그 구멍을 모두 통과하는 하나의 사건이 발생하였을 때 문제가 발생한다는 것입니다. 모든 절차에는 오류가 발생할 수 있습니다. 하나의 행동을 하는데 수많은 절차를 필요로하고 누군가 오류를 범했을 때 그 많은 절차중 어느 하나도 그것을 예방해주지 않는다면 문제가 발생한다는 것입니다. 이러한 오류의 발생을 막기 위해서는 치즈의 구멍 수를 줄이거나 절차를 더 많이 넣을 수 있습니다. 또한 모든 구멍을 통과하는 사건이 발생한다면 그 일을 하는 사람들에게 경고를 해주어야 합니다. 💡 오류가 발생하는 원인은 하나가 아닌데 대부분의 오류는 사람을 찾는것에서 멈춥니다. 하지만 인간 오류를 발견하는 건 근본 적인 원인을 찾는 시작 단계에 불과합니다. 기계가 오류를 범했을 때 내부의 부품부터 오류를 발생시킨 원인을 찾듯이 근본적인 원인을 찾고 그 오류를 막기위해 무엇을 해야하는지 이해해야 합니다. 📌 다섯 가지 이유 다섯 가지 이유는 도요타에서 품질 향상을 위한 생산 시스템의 일부입니다. 이는 근본 원인을 찾는 절차 중 하나의 예시인데요, 이유를 찾을 때 하나의 이유를 발견한 이후에도 멈추지 말고 계속해서 왜?라는 질문을 하며 근본 원인을 찾을 때 까지 반복하는 방법입니다. 이때 '왜'는 다섯 번이 아니라 여섯 일곱 어쩌면 그 이상이 될 수 있습니다. 어떠한 문제를 무조건적으로 사람의 탓으로 돌린다면 문제를 고칠 수 없습니다. 근본적인 원인을 찾고 최종적인 잘못이 사람에게 있을 때 사람을 대체하는게 옳은 판단입니다. 그러나 대부분 시스템과 절차, 사회적 압력등에 의해 문제가 재대로 해결되지 않습니다. 💡 사람들이 오류를 저지르는 이유는 디자인과 시스템이 사람이 아닌 기계와 요구사항에 초점이 맞추어져 있기 때문입니다. 사람은 높은 정밀성을 요구하는 작업에 능숙하지 않습니다. 우리는 창의적이고, 건설적이며, 탐색적인 존재입니다. 특히 우리는 새로운 것을 잘 다루고, 새로운 일 처리 방식을 만들며, 새로운 기회를 보는 데 능숙합니다. 따분하고 반복적이고 정밀한 조건은 사람의 특징과 대립됩니다. . . . ✓ 오류나 맞춤법, 잘못된 정보에 대한 지적은 언제나 환영입니다~ 🙌 ✓ 참고 : 도널드 노먼의 디자인과 인간 심리